À la faveur de l’annonce d’un accord avec la CPAM du Var concernant la pratique du Dépassement pour Exigence dans ce département, le DE est devenu depuis quelques jours LE sujet dont tout le monde parle. Afin de permettre à chacun d’appréhender les tenants et les aboutissants de cette problématique nous vous proposons de faire un tour d’horizon des différents éléments qui entrent en compte. Le DE avait déjà fait couler beaucoup d’encre en fin d’année 2017 quand nos confrères d’Île-de-France le pratiquant, avaient fait l’objet d’une campagne de lutte plutôt musclée concernant sa pratique. 

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Entre les parutions de textes concernant l’évolution des mesures sanitaires pour faire face à l’épidémie de Covid19 l’information est quasiment passée inaperçue. Pourtant c’est un arrêté qui risque potentiellement de bouleverser le paysage de la prise en charge des patients par les professionnels de santé libéraux et de mettre un coup d’arrêt au modèle libéral tel que nous le connaissons aujourd’hui.

C’est dans l’édition du 31 octobre du journal officiel qu’est paru l’arrêté du 21 octobre concernant l’expérimentation “PRIMORDIAL : les soins primaires c’est primordial” (1)

Cet arrêté autorise pour une durée de cinq ans le groupe Ramsay Santé à ouvrir et exploiter, à titre expérimental, des centres de santé pluri-professionnels destinés à délivrer des soins primaires sur la base du modèle forfaitaire. À cet effet, ces structures intègreront l’expérimentation d’un paiement en équipe de professionnels de santé.

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Une des mesures qui a été prise suite aux accords du Ségur en juillet 2020 concerne la simplification des « dispositifs actuels pour faire gagner du temps aux soignants et leur permettre de mieux s’organiser, en mettant à profit les compétences de chacun. » [1]

Nous avons pris récemment connaissance de la proposition de loi nº 3470 visant à améliorer le système de santé par la confiance et la simplification dont : « Le chapitre I est consacré à la création d’une profession médicale intermédiaire qui répond à la mesure 7 des conclusions du Ségur de la santé. » [1] 

Cette proposition est prévue « après avis de l’Académie de Médecine, sous les seules propositions des Ordres des Médecins et des Infirmiers » [2] alors que cette Profession Médicale Intermédiaire est ouverte aux orthophonistes, ergothérapeutes, psychomotriciens et masseur-kinésithérapeutes entre autres.

Pour quelles raisons cette proposition de loi évince les organisations professionnelles des autres professions dans les discussions ? Le gouvernement émet cette proposition pour montrer la confiance qu’il a envers les professionnels paramédicaux et pour simplifier le système de soins mais ne concerte pas les principaux acteurs concernés ! La confiance mutuelle ne peut se construire sans dialogue. Les seules propositions de l’ordre des médecins et des infirmiers sont insuffisantes pour construire un texte qui concerne d’autres professionnels de santé. L’avis des organisations qui participent à la défense des différentes professions concernées par ce texte, dont celles qui s’occupent de la kinésithérapie, doit être pris en compte.

Le syndicat Alizé, comme le Collège National de la Kinésithérapie Salariée (CNKS), alerte quant à l’incohérence de la construction de ce texte.

La proposition de loi n’est pas suffisamment précise, le décret devra en effet préciser les domaines d’intervention et les conditions et règles de l’exercice de cette nouvelle profession. À ce jour, la définition de cette Profession Médicale Intermédiaire est très vague. A l’instar de l’Union Inter Professionnelle des Associations de Rééducateurs et Médicotechniques (UIPARM), nous demandons une clarification de sa définition en concertation avec l’ensemble des paramédicaux et donc les masseurs-kinésithérapeutes, en termes de missions, de fonctions, de formations et d’articulations avec l’exercice en pratique avancée.

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Il y a quelques temps nous vous avons fait une consultation à propos du Télésoin, de l’utilisation que vous en faisiez ainsi que des craintes que ce nouvel outil pouvait susciter.

Alors que la limite de validité du décret nous autorisant cette pratique, initialement fixée au 10 juillet, a été prolongé jusqu’au 30 octobre puis jusqu’à la fin de l’état d’urgence sanitaire, il nous semblait important de faire un point concernant les résultats de cette enquête et partager nos propositions sur le télésoin. 

Cliquez ici pour lire nos propositions 

…

Le Décret n° 2020-1215 du 2 octobre 2020 relatif à « la procédure applicable aux refus de soins discriminatoires et aux dépassements d’honoraires abusifs ou illégaux » définit un cadre à l’application de sanctions en cas de dépassements d’honoraires abusifs et de refus de soins discriminatoires.

Il en ressort pour le professionnel de santé  que « Peut faire l’objet de sanctions (…) la pratique des dépassements d’honoraires excédant le tact et la mesure. Le respect du tact et de la mesure s’apprécie notamment, dans le cadre du présent article, au regard de la prise en compte dans la fixation des honoraires de la complexité de l’acte réalisé et du temps consacré, du service rendu au patient, de la notoriété du praticien, du pourcentage d’actes avec dépassement ou du montant moyen de dépassement pratiqués, pour une activité comparable, par les professionnels de santé exerçant dans le même département ou dans la même région administrative »

Ce passage du décret permet donc au kinésithérapeute de moduler sa tarification en fonction d’un certain nombre de paramètres afin d’être en mesure d’honorer ses charges dont notamment son loyer ou son crédit qui peut être exorbitant dans certaines zones comme Paris ou certaines grandes villes de province.

Mais il définit surtout les sanctions qui peuvent découler de ces pratiques ! 

On notera que ce décret prend en compte des critères plus larges que ceux définis par la convention nationale des kinésithérapeutes qui est beaucoup plus restrictive :

« Le masseur-kinésithérapeute s’interdit tout dépassement en dehors des cas ci-après : circonstances exceptionnelles de temps ou de lieu dues à une exigence particulière du malade, telles que soins donnés à heure fixe ou en dehors de l’horaire normal d’activité du masseur-kinésithérapeute, déplacement anormal imposé au masseur-kinésithérapeute à la suite du choix par le malade d’un masseur-kinésithérapeute éloigné de sa résidence, etc. En cas de dépassement de tarifs, le masseur-kinésithérapeute fixe ses honoraires avec tact et mesure et indique le montant perçu sur la feuille de soins, ainsi que le motif (DE). Les parties signataires s’engagent à mettre en œuvre les moyens de contrôle nécessaires à l’application du tact et de la mesure dans la fixation du DE et du bon usage de celui-ci. »

La tendance actuelle indique une volonté de plus en plus grande du gouvernement de prendre en compte les spécificités locales dans les prises de décision (ARS,URPS,CPTS). La disparité des territoires français, en métropole et dans les DOM TOM, doit être prise en compte afin que les kinés puissent vivre décemment de leur travail  indépendamment de leur lieu d’exercice. Chaque territoire, chaque département a ses spécificités ; il est nécessaire de les prendre en compte pour appréhender correctement chaque situation.

Il est bien évident qu’il est nécessaire de préserver l’accès aux soins et de protéger les intérêts du patient. Le décret du 2 octobre y contribue en  précisant un peu « le tact et la mesure » dont doit user le professionnel de santé.

Il ne faudrait pas que ce décret conduise à l’émergence de nouveaux déserts médicaux en mettant en péril l’équilibre économique des professionnels de santé exerçant dans les secteurs où la pression du foncier est importante. Ce serait une nouvelle fois le patient qui pâtirait de cette situation. 

Espérons que ce décret permette de limiter les dépassements d’honoraires abusifs sans remettre en question la pratique raisonnée de ceux-ci qui bien souvent est une condition sine qua non pour le maintien de l’équilibre économique de l’exercice libéral de la kinésithérapie.

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La trêve n’aura été que de courte durée. Alors que le pays est en proie a une explosion du nombre de cas de coronavirus et s’apprête à vivre une rentrée des plus difficiles, le gouvernement s’agite en coulisses au sujet de la réforme des retraites.

Si depuis sa nomination à Matignon, Jean Castex répète à l’envi que la concertation concernant cette réforme reprendrait avec une « nouvelle méthode », la volonté de Matignon et de L’Élysée de mener à terme cette réforme semble intacte.

Le rapport que le premier ministre vient de commander au Conseil d’Orientation des Retraites (COR) pour établir un point sur la situation financière des retraites vient conforter cette hypothèse.

Depuis le dernier rapport complet du COR qui date de Novembre 2019, la situation s’est considérablement dégradée. Une première estimation réalisée au mois de juin dernier fait état d’un déficit approchant les 30 Milliards d’Euros en 2020.

Politiquement, la réforme des retraites, la « mère des réformes » comme on se plait à la baptiser au sein du gouvernement, représente un choix Cornélien pour le futur candidat Macron. Renoncer à cette promesse de campagne au risque d’écorner l’image de réformateur qu’il voulait se donner? Passer en force, en s’appuyant sur une situation financière  catastrophique des retraites, avec la certitude de se diriger vers une rentrée sociale explosive? Ou encore adopter une réforme vidée de sa substance pour sauver les apparences. Il ne semble pas y avoir d’issue plus séduisante qu’une autre d’un point de vue politique.

Du point de vue des professionnels de santé, et plus particulièrement des kinésithérapeutes, la crise sanitaire a été riche en enseignements, notamment concernant l’indexation de la valeur d’acquisition et la valeur de service du point. Actuellement, ces deux valeurs sont indexées sur l’inflation, or, l’article 9 du projet de loi instaurant un système universel de retraite envisage de les indexer sur l’évolution du revenu d’activité moyen par tête. 

Si elle avait été en vigueur pendant la crise, cette mesure qui était présentée comme la garantie que le point ne pouvait pas baisser, aurait impacté négativement le niveau futur des pensions qui nous seront servies en faisant chuter la valeur du point.

L’examen de l’histoire récente nous apprend que les crises de notre système économique, liées ou non à des crises sanitaires comme celle que nous sommes en train de traverser, sont malheureusement des incidents inéluctables qui sont amenés à se reproduire de façon cyclique.

Ces crises économiques ont immanquablement une incidence sur le revenu d’activité moyen par tête ce qui nous conforte dans l’idée que les valeurs d’acquisition ou de service du point devraient restées indexées sur l’inflation. 

L’article 9 prévoit également que le taux de cette indexation peut être modifié par décret. Le gouvernement aurait la possibilité en dernier recours d’intervenir sur ce taux. Le risque que la valeur du point serve de variable d’ajustement en cas de crise économique importante n’est pas à exclure. 

Cependant, ce paramètre n’est pas le seul point qui nous conduit à demander aujourd’hui une annulation pure et simple de cette réforme :

• Le montant de nos futures retraites impossible à évaluer du fait de l’adoption par le gouvernement d’hypothèses de calcul exagérément avantageuses pour le système de retraite universel,

• Une participation de notre profession à la gouvernance de ce futur système mal définie et très certainement diluée parmi d’autres professions à l’effectif nettement plus fourni,

• La compensation de la hausse des cotisations de retraite par une baisse des cotisations CSG aura un impact lourd sur les comptes de la sécurité sociale en amputant considérablement ses ressources. Autant dire que dans ce contexte nous ne sommes pas prêt de voir évoluer nos honoraires à un niveau qui qui correspond à nos compétences.

Les différentes simulations réalisées à partir des hypothèses et des solutions retenues par le gouvernement ne sont tout simplement pas acceptables.

Aussi, nous ne manquerons pas de reprendre notre bâton de pèlerin pour alerter les responsables politiques et l’opinion publique, et continuer à informer les kinésithérapeutes des dangers liés à l’adoption de ce texte. Les professionnels libéraux ont, malgré une importante contribution au titre de la solidarité nationale, un système de retraite qui fonctionne. Nous ne laisserons pas sacrifier cela au nom d’une réforme qui fera une majorité de perdants.